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お名前 （※ 本名をフルネームでご記入ください。 例：丸山一姫）

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性別　女性男性

メールアドレス　　　※ 返信メールの宛先になります。ご注意ください。

（※ 携帯電話のアドレスを入力される方は、迷惑メール防止設定をoffにしてください。返信メールが届かない場合があります。

メールアドレス（確認用の入力）　　　※ お手数ですが、同じアドレスを再度ご記入お願いします。

Q1.　ご案内の送付　　今後、COCO のイベントや割引などについて、ご案内のメールを差し上げてもよろしいですか？ （年1～2回程度）

希望する希望しない

Q2.　初めてのご利用ですか？　過去に 占いとカウンセリングのお店 COCO にて占いをされたことがありましたら、お知らせください。

初めてのお申込み前回あり

Q3.　前回ありを選択された方は、過去に体験した事のあるコースを教えてください。

占いカウンセリングフルコース占いカウンセリングノーマルコースタロットONLYコースどれを体験したのか思い出せません

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セッション希望日時　（例： 12月28日）

第1希望日
時間　【1】 10:00～【2】 12:30～【3】 15:00～

第2希望日
時間　【1】 10:00～【2】 12:30～【3】 15:00～

ご希望のコース （どれか1つをお選びください）

占いカウンセリング フルコース：初回　（約90～120分　9,500 円）占いカウンセリング フルコース：2回目以降　（約90～120分　8,500 円）占いカウンセリング ノーマルコース　（約60～90分　7,500 円）タロット占いONLYコース　（30分　4,500 円）

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生年月日　（例：1962.12.22）

出生時間　（例：16:45）　　　※ 24時間式で記入。ご不明の場合は「不明」とご記入ください。

出生地　（※ 都市名まで　例：大阪府富田林市）

現在のお住まい　（※ 都市名まで　例：札幌）

相談内容　　（※ 例：恋愛、仕事、健康）
※お引き受けできる相談内容かを判断するためのものです。
　詳しい相談内容は改めて、鑑定前に改めてお聞きいたしますので、簡単な内容で結構です。
　（ギャンブルや投資、寿命に関する相談など、お断りする場合がございます。）

緊急時の連絡先

※送信前に、ご記入の内容をもう一度ご確認ください